日常生活中的磕磕碰碰在所难免，各类人身保险产品中的意外伤害险也是带给人们保险体验较为及时的一个险种。
然而，意外险在理赔时，问题也是比较多的。
如何证明是由意外原因造成的风险事故，对于伤残的鉴定依据哪种标准，确定伤残保险金时又要按照哪种计算方法……诸如此类的问题一直是意外险理赔纠纷中的争议焦点。
磐石君通过分析一个新鲜出炉的意外险理赔纠纷，为大家解读一些值得关注的问题。
引言案例
2016年1月7日，李女士在平安人寿处投保了一份智悦人生寿险，并附加了意外伤害险和意外伤害医疗险，其中意外伤害险的保额为10万元，意外伤害医疗险的保额为1万元。
而为李女士办理上述保险业务的业务员正是其丈夫王某。
2016年12月19日，李女士在冰场滑冰时不慎摔伤，于2016年12月20日到齐齐哈尔市第一医院住院治疗，被诊断为右胫骨骨折、右内踝关节骨折，住院治疗7天后出院。
之后李女士向平安人寿申请理赔，遭到拒赔。
2019年10月，李女士就该理赔纠纷将平安人寿告上法院。
步行时使用拐杖的女人
争议焦点
对于李女士住院费用的医疗保险金1万元，双方并无异议。
另经李女士申请，一审法院委托齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所对李女士的伤残等级进行了鉴定，鉴定意见为：李女士的损伤评定为十级伤残。
对于伤残赔偿金方面，平安人寿辩称，被保险人发生意外伤害，应当在治疗结束后180日内根据人身保险伤残鉴定标准对其伤残等级进行鉴定；其次，意外伤残保险金计算方法也应当依据保险合同附件中的《人身保险伤残评定标准》进行赔偿。
争议分析
一审庭审中，平安人寿向法院提交了人身保险投保书、人身保险投保提示书及电子投保申请确认书各一份，证实该份保单的代理人王某与李女士系夫妻关系。
据此，平安人寿进一步指出，投保人在投保时对于投保单中所记载的事项及保险合同中约定的内容应属于明确知晓的情况，其应当受到保险条款的约束即我公司承担保险责任应当严格按照保险合同的约定，不存在代理人未就保险合同向投保人尽到提示和解释说明的情况。
但一审法院并不认定平安人寿的该组证据能证明其已就格式条款中的免责条款进行了告知义务，且平安人寿没有提供证据证明合同中有相关“180天内进行伤残鉴定”的约定。
因此，一审法院依据人身损害标准，根据上一年度李女士所在地的城镇人均可支配收入乘以20年，再乘以10%得出计算结果，判令平安人寿向李女士赔付意外伤害保险金58382元，以及意外医疗保险金1万元。
平安人寿不服一审判决，上诉到二审法院。
二审法院最终认为：
1.因平安人寿未提供相关证据证明应在被保险人发生意外伤害后180日内进行鉴定，故对该上诉理由，不予采信；
2.平安人寿认为鉴定结论得出时间为李女士结束治疗后三年，无法真实反映事故发生时的真实情况，但本案的鉴定机构的鉴定对象就是2016年12月20日李女士在齐齐哈尔市第一医院住院治疗时被诊断的病情，因此鉴定意见能证明李女士因在冰场摔伤导致的伤残情况，对平安人寿的该项上诉理由，也不予支持。
3.根据《保险法》司法解释二第9条的规定：
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第17条第2款规定的免除保险人责任的条款。
根据该条的规定，李女士所购买的保险合同中有关意外伤残比例赔付条款系免除或者减轻保险人责任的条款，属于免责条款。但涉案保险的业务员王某与李女士是夫妻关系，故可以认定李女士对于案涉保险合同的内容及免责条款的含义应是知晓的。
4.根据《保险法》司法解释二的相关规定：
第11条第1款：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
第13条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
根据上述两条的规定，平安人寿对保险条款中有关比例赔付的条款采用背景突出显示的方式进行了特别标记，可以认定平安人寿已尽到提示义务；其次，李女士在保险合同投保人处签字，应认定平安人寿对于比例赔付的条款已尽到了说明义务。
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综上，二审法院认为李女士的意外伤残保险金应当依照保险合同附件中的《人身保险伤残评定标准》进行计算，十级伤残的对应给付比例为10%。
最终，二审法院撤销了一审判决，改判平安人寿向李女士赔付意外伤残保险金1万元（保额10万元的10%）及意外伤害医疗保险金1万元，合计2万元。
磐石君有话说
在上述案例中，有两个问题值得我们关注：
1.根据《保险法》司法解释二第13条中的兜底条款规定：
但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
李女士的丈夫王某，其作为平安人寿的保险代理人，在庭审中没有作出不利于平安人寿的证言，即未否认在向其妻子办理保险业务时，已就保险合同的免责条款或者限责条款代替平安人寿作了告知和说明。
因此，根据相关法律的规定，只要李女士在投保单据上签字，即可认定平安人寿已尽到说明义务。
相反，如果王某有切实的证据证明其未代替平安人寿履行相关义务，那么保险合同中的免责条款就对李女士没有法律效力。
当然，在这种情况下，平安人寿也很有可能且有权因王某的过失代理行为对其事后追偿。
如此一来，对于李女士的家庭而言，相当于还是没有获得理赔。
2.根据《保险法》第26条第1款规定：
人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
这里的人寿保险以外的其他保险包括：财产保险、健康保险、人身意外伤害保险以及年金保险等险种。
因此，磐石君认为，李女士就其理赔的诉讼时效是否已超过法定的两年期限也是存在疑问的。
李女士意外摔伤事故发生在2016年12月，但是其在2019年10月才对平安人寿提起诉讼。
这一点，可能是平安人寿当时的代理律师所疏忽的抗辩理由。
在人身意外伤害保险的理赔纠纷中，往往有下列三个关键问题：
1.证明风险事故是由意外原因造成的；
2.伤残鉴定的依据以及伤残保险金的计算方法是否参照《人身保险伤残评定标准》。对此，相关保险代理人的行为就很关键了，将直接影响到最终的理赔结果；
3.留意诉讼时效的法定期限。
引言案例号：
1.(2019)黑0227民初2744号
2.(2020)黑02民终1839号